多重耐药菌感染的预防与防控PPT课件.ppt

22/3/8Dr.HUBijie122/3/8Dr.HUBijie1多重耐药菌多重耐药菌感染的预防与控制感染的预防与控制对于超级细菌/多重耐药菌，要防被忽悠，更要防止麻木！耐药菌的难题，远不止NDM-1！•MRSA•PDR-不动杆菌•铜绿假单胞菌•艰难梭菌•VRE•ESBL，KPC，NDM-1•多重耐药结核分枝杆菌什么是多重耐药菌？•多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。•常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。22/3/8Dr.HUBijie6•临床情景–某男，65岁–脑胶质瘤术后20天–高热，黄痰，呼吸困难–留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气–胸片肺炎–痰培养：PDR-AB–血培养：阴沟肠杆菌–尿培养：两种念珠菌•结局–术后1月死亡–花费：10万元？2008年7月某医院会诊病例医院感染越来越险恶！案例•某男，90岁，COPD多年，反复感染，近日鲍曼不动杆菌肺部感染•某男，56岁，肺癌术后一周，高热、呼吸衰竭，重症肺炎，鲍曼不动杆菌•某男，22岁，颅脑手术后2周，高热，CSF引流液鲍曼不动杆菌2005-2009年上海XX医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年正确认识接触预防有效控制多重耐药菌MDRO耐药菌增加的原因•耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选•耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播AntimicrobialResistance恶性循环耐药性增加更广谱抗菌药物SusceptiblepathogenAntimicrobial-ResistantPathogenAntimicrobialResistanceAntimicrobialUseInfection22/3/8Dr.HUBijie12预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施对感染控制措施的描述，太简单！2010年上海某医院ICU中22例病人痰培养检出多重耐药菌－鲍曼不动杆菌，PFGE结果MMT1T2T3T8T7T6T5T12T11T10T9NationalPatientSafetyGoals,Hospital&CriticalAccessHospital,2009•7c.Preventmultipledrug-resistantorganisms(MDRO)infections,especiallymethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)andClostridiumdifficile-associateddisease(CDAD).•7d.Preventcatheter-associatedBSI(CABSI)•7e.Preventsurgicalsiteinfections(SSI)•13a.Patientinvolvementintheircare:respiratory&handhygieneondayofadmission–pt.&family美国NationalPatientSafetyGoal•NPSG.07.03.01-Implementevidence-basedpracticestopreventhealthcare-associatedinfectionsduetomulti-drugresistantorganisms(MDRO).Theseorganismsarenottransmittedbyair.Theyarespreadbycontactviahandsorcontaminatedenvironment.•MRSA•C.difficile•VRE•MDRgramnegativebacteriaSpreadofMDROsCanBeControlledBy:1.Goodinfectioncontrolpractices2.Meticuloushandhygieneforcontactwithpatientandpatient’senvironmentofStandardPrecautions3.Goodenvironmentalandequipmentcleaningpractices4.HCWknowledgeregardingtheseorganismsandhowtheyarespread5.Judicioususeofantibiotics6.TeachingpatientandfamilyFIGHTS•Followisolationpractices•In-servicetrainingforstaff•Gaugingdisinfectantefficacy•Handhygiene•Testingenvironmentalsurfaces•Standardizedcleaningprocedures卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力WHO抵御细菌耐药的6项政策•制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划•加强监测与实验室能力•确保不间断获得质量有保证的基本药物•规范并促进药物的合理使用•加大感染防控力度•促进创新和新工具的研发最新MDROBundle•HandHygiene手卫生•Contactprecautions接触隔离•Minimizesharedequipment减少设备共用•Environmentalcleaning环境清洁•HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防–Catheter-associatedBSI导管相关血流感染–Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎–Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染•Activesurveillancecultures主动监测培养•Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴•Antimicrobialstewardship抗菌药物管理ANTIBIOTICRESISTANTPATHOGENSON/INPATIENTSENVIRONMENTALSURFACESHCWHANDSSUSCEPTABLEPATIENTSISOLATIONHANDHYGENEDISINFECTIONCLEANING超级细菌出现/MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？•接触传播的隔离–手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液–医院环境消毒：手接触的物表–隔离衣、口罩与手套–隔离–多重耐药菌主动筛查与去污染–。。。•更明智地合理使用抗菌药物22/3/8Dr.HUBijie24手卫生酒精擦手的优点酒精擦手的优点•比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性•比普通洗手和用抗菌产品洗比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效手更有效•比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少•比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少•所用时间少，作用快所用时间少，作用快•不需要水和毛巾不需要水和毛巾感染控制，不仅仅是手卫生!22/3/8Dr.HUBijie26接触隔离接触隔离的要求•隔离：尽量将患者安置于单间•个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩•手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液•物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人•医院环境消毒：手接触的物表•多重耐药菌主动筛查与去污染–……22/3/8Dr.HUBijie28哪些病原体感染需要隔离？•耐药菌–MRSA，不动杆菌–艰难梭菌，VRE–ESBL？铜绿假单胞菌？•传染病–TB，SARS，诺如病毒……–HIV？HBV？耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！耐药菌隔离的警告标识多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）何时开始隔离？何时解除隔离？•发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。•患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。22/3/8Dr.HUBijie31减少设备共用ICU减少共用物品•听诊器•血压计•体温表•微量输液泵•……22/3/8Dr.HUBijie33环境清洁22/3/8Dr.HUBijie34环境微生物菌落总数卫生标准类别范围空气物体表面医务人员手Ⅰ层流室≤10≤5≤5Ⅱ普通手术室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ传染科及病房－≤15≤15环境微生物监测要求必须改变！PathogenSurvivalintheEnvironmentAdaptedfrom:KramerA,etal.Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;16(6):130.Usedwithpermission.OrganismDurationofpersistence(range)Acinetobacterspp.3days-5monthsClostridiumdifficile(spores)5monthsEscherichiacoli1.5hours-16monthsEnterococcusspp,includingVRE5days-4monthsInfluenzavirus1-2daysNorovirus8hours-7daysStaphylococcusaureus,includingMRSA7days-7monthsDecontaminationRiskofinfectionbyuseditemsinhealthcare1968EarleHSpaulding•Criticalitems:–Itemsthatentersteriletissueorvascularsystem•Semi-criticalitems–Itemsthatcomeincontactwithmucousmembranesornonintactskin•Non-criticalitems–Itemsthatcomeincontactwithintactskin手频繁接触的物体表面，是高度危险的！High-touchequalshigh-risk:surfacecleaningplushandhygienekeytoHAIprevention•Withtheeverincreasingproliferationofsuperbugs,comesnotonlyaneedfornewproductsandprotocolsbutalsoalookbackatfundamentalinterventions.•\"Handhygieneandenvironmentalcleaninganddisinfectionarethetwoprimaryinterventionsthatwecanmakeandthosearedefinitelybacktobasics,\"saidSueBarnes,nationalleader,infectionpreventionandcontrolandpatientsafety,KaiserPermanenteProgramOffices,andamemberoftheNationalAPICcommunicationscommittee.HealthcarePurchasingNews,June,2009ICU中，容易被污染的物表•温度计•输液泵和支架•氧气流量表•呼吸机控制面板/旋钮•生命监测仪面板/旋钮•血压计袖带•听诊器•电脑键盘、鼠标•电话•呼叫按钮•床头桌•床上托盘•电视遥控器•床上用台灯•床边便桶•床架和控制器ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重•Removesorganicsoil/visiblesoil•Removespotentiallyinfectiousmicroorganisms•Removessoilwhichprotectsm.o.duringdisinfectionCarefulcleaningMechanicalenergy-friction,flushing,scrubbingChemicalproducts-detergentsorenzymesRightMethod-manual&machinalManualCleaningManualCleaningNOSAFEProducts!•Everybodyisan“EXPERT”•Difficulttomonitor•Responsibilitiesnotclear•Health-riskManualCleaningNOSAFEProcedure!•CommoninHouseholds•NotCommoninHealthcaresettings•Easytouse•Standardization&Validation•BetterResult•SavesNursingTime•Monitoring•ThermalDisinfectionMachinalCleaningMachinalCleaningisSafer病区的基本配置：清洗消毒机日本尿壶与便盆的消毒关注频繁手接触物体表面的去污染MICROFIBERThe“cleaner”cleaningsystem关东病院设备科-保养与维修HowCanWeEvaluateEnvironmentalCleaning•Directobservation•Culturetheenvironment•ATPbioluminescenceTool•Fluorescentmarkingtool03/26/2010TSICP51TESTINGOFSURFACESATPbioluminescenceSwabsurfaceluciferasetaggingofATPHandheldluminometerUsedinthecommercialfoodpreparationindustrytoevaluatesurfacecleaningbeforereuseandasaneducationaltoolformorethan30years.ATPispresentinblood,skinATPispresentinblood,skincells,otherbodilyfluidsandcells,otherbodilyfluidsandmicrobes.microbes.ATP存在于血液，皮肤细胞，其它体液和微生物中。DazoSolution(Initiallycalled“GOO”)BaselineEnvironmentalEvaluationof36AcuteCareHospitals%ofObjectsCleanedHospitalsMean=48.5%(20,056Objects)PROPORTIONOFOBJECTSCLEANEDASPARTOFTERMINALROOMCLEANINGIN20ACUTECAREHOSPITALS%17HOSPITALS10HOSPITALS8HOSPITALSTerminalRoomCleaningProject–ThreeProgrammaticResponsesHospitalsEnvironmentalHygieneStudyGroup36HospitalResults%ofObjectsCleanedPREINTERVENTIONPOSTINTERVENTIONP=<.0001ResourceNeutralTERMINALROOMCLEANINGINFECTIONPREVENTIONTARGETSSinkandFaucetsToiletSurfacesToiletFlushHandleBedpanCleanerToiletAreaHandholdsToiletAreaDoorKnobsorPushPlatesBedsideTableTrayTablePatientChairSideRailsRoomDoorKnobsCallBoxTelephoneBathroomLightSwitchesSpecificOpportunitiesforImprovementEvaluatingPatientZoneEnvironmentalHygiene如何选择表面消毒剂•杀菌谱和杀菌速度–需要多长时间来杀死病菌？–是否对有机物污染敏感？•材料和器械兼容性•毒性•手套兼容性LowandIntermediateLevelDisinfectants•Use:non-criticalitemsthatwillcomeincontactwithintactskin•Low-leveldisinfectant:agentthatdestroysallvegetativebacteria(excepttuberclebacilli),lipidviruses,somenon-lipidviruses,andsomefungi,butnotbacterialspores•Intermediate-leveldisinfectant:agentthatdestroysallvegetativebacteria,includingtuberclebacilli,lipidandsomenon-lipidviruses,andfungi,butnotbacterialsporesHICPACGuidelineforDisinfectionandSterilizationinHealthcareFacilities,2008.ExamplesofLow&IntermediateLevelDisinfectants•Quaternaryammoniumgermicidaldetergentsolution(quat)•Sodiumhypochlorite–5.25-6.15%householdbleachdiluted1:500provides>100ppmavailablechlorine•Phenolicgermicidaldetergentsolution•Iodophorgermicidaldetergentsolution•Ethylorisopropylalcohol(70-90%)•Hydrogenperoxidesolutions•Clean/disinfect:–Onaregularbasis,–Whenspillsoccur,–Whenvisiblysoiled•Followmanufacturers’instructionsforproperuse:–use-dilution,–dwelltime,–materialcompatibility,–storage,–shelf-life.•1:10BleachrecommendedforC.difficileCleaning&DisinfectingNon-criticalItems22/3/8Dr.HUBijie67主动监测培养ReservoirforSpreadofAntibioticResistantPathogensClinicalInfectionsColonized(Asymptomatic)Patients22/3/8Dr.HUBijie69对超级细菌MRSA感染的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒Outcomes:ActiveSurveillanceControlsMRSABSIsHuangetal.,CID2006;43:971-8美国20个州立法：住院病人主动筛查、隔离MRSA和VRE进行主动筛查的人群•全部新入住ICU的病人？•使用机械通气的病人？•具有高危因素的ICU病人？•全体住院病人？•医务人员？22/3/873ICU病人MDROs主动监测培养•鼻拭子–MRSA•肛拭子–ESBLs–鲍曼不动杆菌–铜绿假单胞菌22/3/8Dr.HUBijie74医院感染的组合预防ICU需要重点防范的医院感染•呼吸机相关肺炎VAP•插管相关的血流感染CA-BSI•插管相关的尿路感染CA-UTI•多重耐药菌感染MDROs•医院感染暴发outbreak22/3/8Dr.HUBijie76美国目前推行的预防VAPbundle•床头抬高至少30度Headofbed-≥30°•每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning•尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis•口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare•深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis•插管气囊上方分泌物的吸引（？）22/3/8Dr.HUBijie77预防CR-BSI：bundle•留置导管术时最大无菌屏障Maximalsterilebarriers•洗必泰皮肤消毒Chlorhexidineskinantisepsis•尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Sitechoice•严格执行手卫生规则HANDHYGIENE•每天评估是否需要继续留置导管•抗菌导管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter•插管后的护理Post-insertioncare22/3/8Dr.HUBijie78洗必泰洗浴洗必泰对于鲍曼不动杆菌的控制Impactof4%Chlorhexidine(CHG)Whole-BodyWashingonMultidrug-resistantAcinetobacterbaumannii(ACBA)SkinColonisation-PatientsinaMICU•Allpatientsdailywhole-bodydisinfectionwithCHG•Of320patientsatadmission,55(17%)ACBA-positiveskinswabs•PrevalenceofACBAskincolonisationamongremainingpatientswas5.5%at24hand1%at48h(P=0.002,OR:2.4)•ACBA-BSIsdecreasedfrom4.6to0.6per100patients(P<0.001;OR:7.6)•Dailywhole-bodyCHGdisinfectionsignificantlyreducedACBAskincolonisationandBSIs洗必泰全身擦浴•显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）•减少交叉感染•降低CRBSI的发生率•减少抗生素的使用22/3/8Dr.HUBijie82抗菌药物管理AntibioticStewardship•IDDivision–InfectiousDiseasesSpecialist•DepartmentofPharmacy–ClinicalPharmacist•Healthadministration–AntibioticUtilizationReviewSubcommittee•Electronicantibioticstewardship–computerizedantimicrobialapprovalsysteminahospitalsetting•Educationandinteraction–Infectioncontrolprofessional•抗菌治疗策略(AntibioticTherapyStrategies)－降阶梯治疗策略（De-EscalationTherapy－短程治疗策略(short-coursetherapy)－联合治疗（combinationtherapy）－优化药动学/药效学原则（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）•抗菌药物管理策略(AntibioticManagementStrategies)－指南（Guidelines）－限制处方（formularyrestriction）－抗生素轮换(AntibioticCycling)－抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）优化抗感染治疗策略Optimizingantimicrobialtherapy卫生部将采取一系列措施，进一步加强抗菌药物临床应用管理•制定抗菌药物临床应用管理办法，严格落实抗菌药物分级管理和处方点评制度；•加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建设，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行动态监测和预警；•开展全国抗菌药物临床应用专项整治行动，引入社会监督机制，加大抗菌药物不合理应用行为的监督和处理力度；•继续开展医务人员培训和公众宣传教育工作，提高抗菌药物临床合理应用水平，强化公众合理使用抗菌药物意识。2011年上海市医院感染质控管理的工作重点•抗菌药物管理–进一步规范围术期抗菌药物使用–提高血培养的送检率•多重耐药菌控制–推广ICU多重耐药菌的主动培养–加强ICU环境消毒•CRBSI和VAP的预防–引入几种新的干预措施抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药可用！抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药可用！卫生行业科研专项项目临床多重耐药菌医院感染预防及控制研究主要研究内容•研究不同感染控制方法，包括提高手卫生依从性、环境清洁、医疗设备和手高频接触物品的表面消毒、隔离、耐药菌的主动筛查和清除、抗菌药物干预，对降低几种重要多重耐药菌在医院内尤其是ICU内定植、感染和暴发的效果•研究抗菌药物干预策略（如轮换策略、替代策略），对降低ICU内多重耐药菌感染的作用•研究不同的单一干预技术和组合干预技术，对预防耐药菌引起的导管相关血流感染（CR-BSI）和呼吸机相关肺炎（VAP）的作用•制定我国多重耐药菌医院感染控制操作规程、ICU环境清洁、消毒操作规程和评价指标，研究其在不同地区和不同等级医院的可行性和有效性22/3/8Dr.HUBijie90欢迎浏览bbs.icchina.org.cn上海国际医院感染控制网上论坛（我国最大的医院感染控制交流平台）欢迎参加中华预防医学会第20次全国医院感染学术年会暨第7届SIFIC-2011年联合会议（2011年5月24～27日，上海）